Врачи петербургских стационаров следуют государственным клиническим рекомендациям лишь в 69 процентах случаев и лечат больных устаревшими антибиотиками. К таким неутешительным выводам пришли специалисты кафедры фармакологии и доказательной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (ПСПбГМУ) им. И.П. Павлова, которые совместно с экспертами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, академии им. И.И. Мечникова и медицинского факультета СПбГУ на протяжении последних месяцев проверяли крупнейшие петербургские стационары. Проблему обсудили на недавно состоявшемся в Петербурге круглом столе, посвященном проблеме эволюции бактерий и снижения эффективности антибиотиков при лечении инфекционных заболеваний.

Хуже не будет

Исследование проводили в несколько этапов. Первый – в четырех взрослых многопрофильных стационарах северной столицы. Наблюдение велось за более чем двумя тысячами пациентов, истории болезней которых анализировали специалисты. Они отслеживали, какой антибиотик, в какой дозе и когда принимали пациенты. Второй этап исследования проводился в петербургских родильных домах и отделениях реанимации интенсивной терапии крупных детских петербургских больниц. Всего с 2014 года в исследования было включено более 3 тысяч пациентов.

– Мы выявляли антибиотики-лидеры и их дозировку. Исследовались пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Сравнивали с тем, что предлагают в национальных клинических рекомендациях, – рассказал заведующий кафедрой фармакологии и доказательной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Алексей Колбин.

Оказалось, что нередко врачи проводили симптоматическое лечение, делали назначения, руководствуясь формулировкой «хуже не будет». В целом антибиотики назначали в четыре раза чаще, чем это практикуется в мире. Как отмечают специалисты, причин тому несколько, и все они объективны. Так, в детских неонатальных центрах, например, применяется off-label терапия (терапия «вне инструкции»), во время которой детям назначаются препараты взрослой сети. Делают это врачи на свой страх и риск, поскольку не имеют детских аналогов. То есть антибиотики применяются по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами и не упомянутым в инструкции по применению. Соответственно такая медикаментозная терапия является более агрессивной, чем та, например, которая практикуется в Соединенных Штатах. Но зато она подходит под европейские стандарты. Соответствует европейским стандартам и терапия, назначаемая роженицам в родильных домах: там они получают 1,7 курса антибиотиков в качестве профилактических режимов.

В остальных же случаях при лечении инфекционных заболеваний было выявлено существенное необъективное завышение дозировки. Терапия носит избыточный характер и проводится без предварительного забора материала. Чаще всего лечат пациентов устаревшим метронидазолом. Его получают практически все взрослые пациенты в больницах. При этом этиология инфекций до начала лечения выявляется только в 15–20 процентах случаев, то есть 80 процентов пациентов получают антибактериальную терапию «эмпирически».

– Для нас было крайне удивительно то, что петербургские врачи не читают рекомендации, – отметил заведующий отделом медицинской микробиологии и молекулярной эпидемиологии НИИ детских инфекций Сергей Сидоренко, – или они не стараются соответствовать требованиям.

Спектр резистентности

Заключительный, третий этап проверки петербургских стационаров эксперты намерены провести весной этого года. Тогда удастся охватить все возрастные группы населения и полностью проанализировать ситуацию.

Однако уже сейчас для врачей очевидно: если подход к использованию антибиотиков не изменится, ситуация может стать напряженной. Дело в том, что избыточное назначение антибиотиков может быть причиной роста резистентности (сопротивляемости, невосприимчивости) к ним болезней и формирования мультирезистентности, о которой сегодня много говорят в мире, хотя этот вопрос требует дополнительного изучения.

Мультирезистентность обеспечивает бактериям устойчивость к любым препаратам, включая препараты последних поколений. Устойчивость к антибиотикам особенно опасна для пациентов, страдающих туберкулезом или брюшным тифом, хотя в этом плане в России ситуация стабильна. Полноценная информация о спектре резистентности и мультирезистентности может быть получена не скоро и находится в фазе исследования.

– Это многогранная проблема и ее сложно решить, – отметила ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной эпидемиологии и эволюционной генетики Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Ольга Нарвская. – Если она и будет решена в одном городе, то возникнет в другом, поэтому работа по снижению роста резистентности должна вестись по всем фронтам: в Министерстве здравоохранения, например, уже создан центр, который собирает и анализирует информацию о заболеваниях, а в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера в штат введена должность госпитального эпидемиолога – специалиста, который следит за выполнением санитарных правил.

Об опасности резистентности врачи сигнализируют неспроста. Резистентность смертельно опасна не только для тех, кто страдает инфекционными заболеваниями, но и тех, кто лечится после травм, находится в коме после несчастных случаем. В целом врачи уже сегодня отмечают, что лечить больных стало труднее. «Супербактерии» распространены в 20 городах России, в Петербурге большинство стационаров поражены этими бактериями, и летальность, вызываемая ими, высока.

– Когда человек находится в коме, система его иммунитета уязвима, и пациент становится жертвой большого количества бактерий, с которыми в обычной ситуации он справляется. Мы можем протезировать различные функции жизнедеятельности человека: искусственную вентиляцию легких, кровообращение, но возможности протезировать систему иммунитета пока что никому не удалось, – заявил заведующий отделом медицинской микробиологии и молекулярной эпидемиологии НИИ детских инфекций Сергей Сидоренко.

Менять сложившуюся ситуацию эксперты намерены комплексно. Прежде всего, предстоит разобраться с тем, что творится в больницах, и обязать врачей исполнять государственные рекомендации. Для этого потребуется повысить квалификацию медперсонала. Поэтому, начиная с этого года, в рамках непрерывного медицинского образования врачи без отрыва от работы будут проходить специальные курсы. Их программа уже разработана ведущими петербургскими медицинскими учреждениями и утверждена в Министерстве здравоохранения. Всего планируется провести шесть курсов обучения. Первый курс стартует в марте.

Актуальной становится и проблема технического обеспечения больниц. Дело в том, что любые профилактические меры не имеют смысла, если в больнице на один этаж приходится один общий туалет. Поэтому новые больницы необходимо строить в соответствии с требованиями инфекционных учреждений.

Надежду российские медики возлагают и на разработку новых антибиотиков, хотя понимают, что это длительный и дорогостоящий процесс. В 2018 году в России будет зарегистрирован уже существующий в мире препарат, который частично решит проблему сдерживания роста резистентности.

Татьяна ШАПОВАЛОВА

«Царскосельская газета» № 7
2017 г.